¿Cómo evitar gastos excesivos o innecesarios cuando utilizo mi seguro de gastos médicos mayores?

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Recientemente el titular de la Procuraduría Federal del Consumidor (PROFECO) informó de malas prácticas de hospitales privados contra pacientes asegurados con pólizas gastos médicos mayores así como de un número creciente de reclamaciones contra aseguradoras que operan este tipo de seguros.

Informó que los hospitales hacen cobros excesivos y diferenciados a los pacientes con seguros de gastos médicos mayores, además de ordenar estudios innecesarios y hacer diagnósticos distintos a los que los asegurados reportan, entre otras quejas.

En el caso de las aseguradoras, la principal queja es por negativa de pago y por el tiempo en el que se indemniza al asegurado.

Si analizamos los datos compartidos, podemos ver una clara relación entre las quejas.

En las condiciones generales de cualquier póliza de gastos médicos mayores podemos encontrar los términos y condiciones que regulan el uso del seguro. Dentro de estos términos y condiciones se especifica que sólo se cubren los procedimientos correctivos necesarios para restaurar o rehabilitar la salud del asegurado, dentro de los límites de cobertura.

De modo que cuando un hospital ordena estudios o procedimientos innecesarios, inmediatamente quedan fuera de la cobertura del seguro.

Otro punto importante es que los seguros de gastos médicos mayores incluyen un tabulador médico para consultas y procedimientos médicos y ese tabulador indica el límite de responsabilidad de la aseguradora por cada tipo de procedimiento, desde simples consultas médicas hasta las cirugías más complejas. Algunas otras aseguradoras se basan en el gasto usual acostumbrado para determinar el límite de cobertura por procedimiento.

Por lo tanto, los cobros excesivos que superan el tabulador del asegurado o el gasto usual acostumbrado no son cubiertos por la aseguradora y pueden ser motivo de rechazo de pago, dependiendo la flexibilidad operativa de las aseguradoras, pues hay algunas que rechazan el pago en su totalidad y otras que cubren el límite correspondiente permitiendo al asegurado cubrir la diferencia, si así lo desea.

El problema en este tipo de situaciones es que el principal afectado y quien termina pagando estos abusos son los pacientes, pues las aseguradoras son claras en cuanto a este tipo de gastos se refiere.

La mejor forma de aprovechar un seguro de gastos médicos mayores y evitar malas prácticas de hospitales y proveedores médicos es atenderse dentro de la red de la aseguradora a través del pago directo.

Existen dos formas a través de las cuales un asegurado puede hacer uso de su seguro: reembolso y pago directo. El reembolso puede utilizarse con cualquier proveedor. El pago directo aplica sólo con la red de proveedores en convenio de la aseguradora.

El reembolso es cuando tú mismo pagas todos tus gastos y después la aseguradora te reembolsa los gastos procedentes en una reclamación.

El pago directo es cuando se programa la hospitalización y/o los procedimientos médicos para que la aseguradora le pague directamente al proveedor de los servicios médicos.

Se pueden programar por pago directo cirugías, estudios y consultas médicas. En algunas aseguradoras y en algunos casos también se pueden programar envíos de medicamentos por pago directo.

A través del pago directo evitarás gastos excesivos e innecesarios pues los médicos dictaminadores de la aseguradora podrán revisar el caso antes de que se realicen los procedimientos médicos. De esta manera, asignarán los costos de los procedimientos de acuerdo con tu tabulador y rechazaran procedimientos y gastos que no estén relacionados o que no sean necesarios según el caso.

Cuando una solicitud de pago directo es rechazada se emite una carta de rechazo con las razones por las cuales no fue aprobada. Cuando la solicitud es aceptada, se emite la carta de pago directo con las especificaciones sobre procedimientos y costos cubiertos. Estas cartas sirven de orientación para el paciente y sus médicos, quienes decidirán si se ajusta o no el tratamiento o las indicaciones médicas o si el asegurado paga de su propio bolsillo y bajo su propia responsabilidad los procedimientos que no cubre la aseguradora.

Es muy importante que tengas plena consciencia de las coberturas, exclusiones, costos y de los procedimientos para el uso de tu póliza para evitar rechazos de pago y malas experiencias.

El titular de la PROFECO reconoce que, a pesar de que las reclamaciones se dirigen hacia las aseguradoras, se tiene identificado que en muchos casos son los hospitales quienes obran mal, pues ellos son los que inflan los precios o los que indican procedimientos innecesarios.

La mejor forma de evitar esas situaciones es apegarse a los protocolos de las aseguradoras tratarse dentro de su red de proveedores y utilizar el pago directo en la medida de lo posible. Hay aseguradoras que incluso otorgan reducciones en el coaseguro o ciertos beneficios al hacer programaciones por pago directo de cirugías, hospitalizaciones o procedimientos médicos.

Así como hay organismos que defienden a los asegurados cuando necesitan presentar una queja por una mala acción o decisión de su aseguradora (CONDUSEF), también hay organismos que defienden a los pacientes de los hospitales y proveedores médicos que abusan de la situación o dan una mala atención como la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) y la PROFECO.

Recuerda que la información es poder y mientras mejor conozcas tus derechos, conozcas a detalle tus seguros y tengas un plan de acción para emergencias disminuirás el riesgo de sufrir fraudes, abusos, malas prácticas y malas experiencias en general.

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